Для детей очень важно иметь здоровые зубы. Основными причинами возникновения кариеса у детей являются микробный налет, частое употребление сладостей и напитков и дефицит фтора.
Рисунок 1 – Причины возникновения кариеса у детей.
Фторпрофилактика делится на общую (прием внутрь препаратов фторида, употребление воды и продуктов с оптимальным содержанием фторида) и местную (применение средств гигиены содержащих фториды, местное применение препаратов фторида)
Оптимальная концентрация фторида в питьевой воде составляет – 1мг/л. Предельная допустимая концентрация – до 1,5 мг/л*.
При увеличении содержания фторида до 6 мг/л могут произойти изменения даже в сформированной эмали.
Концентрация фтора в плазме крови, слюне, моче и костной ткани регулируется многочисленными механизмами. Эти механизмы определяют индивидуальную чувствительность организма к влиянию различных доз фторидов.
Выявлен большой разброс данных о содержании фторида в крови и его экскреция с мочой у людей, проживающих в одном регионе и употребляющих питьевую воду с одинаковым уровнем фторида
Дозы фторида для одних людей будут оптимальными, а для других избыточными или низкими
Наиболее выраженный кариесстатический эффект фторидов наблюдается при поступлении оптимального количества фторидов в организм в период внутричелюстного формирования зубов и минерализации эмали.
Чувствительный период для проникновения соединений фтора в ткани организма – возраст от 0 до 10 лет. В это время происходит формирование зубных тканей, костной ткани, в которых аккумулируются соединения фтора в больших количествах (Viera A., Hancock R., Limerback H., Schwartz M., Grynpas M. Yow does fluoride concentration in the tooth affect apatite crystal size? J Dent Res. 2003. № 82 (11). P. 909-913., Viera A., Hancock R., Dumitriu M., Schwartz M., Limerback H., Grynpas M. How does fluoride affect dentin microhardness and mineralization? J Dent Res. 2005. № 84 (10). P. 951-957)
Норма потребления фторида для взрослого человека составляет от 0,05 до 0,07 мг/кг веса.
В среднем 2-4 мг/сутки.
Для детей от рождения до 3 лет, средняя суточная доза 0,04 мг F/кг приводит к низкому риску развитию флюороза (до12,9%). При меньших количествах флюороза не наблюдается.
Влияние поступающего извне фторида на эмаль зубов зависит от того, когда происходит это воздействие:
Если оптимальные дозы фторида поступают до прорезывания зубов, то:
• увеличивается размер кристаллов гидроксиапатита;
• в гидроксиапатите происходит замещение гидроксильных групп (ОН) на ионы фтора с образованием кристаллов фторапатита;
• эмаль становится более прочной;
• фиссуры менее глубокие и более широкие. Если фторид поступает после прорезывания зубов, то
• он снижает растворимость эмали, способствует реминерализации частично деминерализованной эмали.
Руководство по использованию фторидов у детей: официальный документ EAPD. Обновление 2019 г. Можно выделить три возрастные группы с учетом риска возникновения белых пятен на эмали:
0-4 года Новорожденные и маленькие дети младше 4 лет относятся к группе риска возникновения белых флюорозных пятен на эмали постоянных резцов и первых моляров, так как процессы кальцификации и созревания этих зубов протекают именно в этот период жизни.
4-6 лет
В этом возрасте минерализуется и созревает боковая группа зубов (премоляры и вторые моляры), и этот период является опасным для возникновения белых пятен эмали на этих зубах.
6 лет и старше
Риск возникновения белых пятен на эмали в этом возрасте незначителен, за исключением третьих моляров. Употребление воды и продуктов с оптимальным содержанием фторида Относятся к коммунальным методам профилактики
• Фторирование питьевой воды
• Фторирование поваренной соли
• Фторирование молока
Основная цель применения системных (эндогенных) методов - введение в организм оптимального количества ионов фтора в период формирования эмали В этом случае все население независимо от материального положения будет употреблять фторированную воду и кариеспрофилактический эффект будет отмечаться у всех Профилактическое воздействие в этих случаях происходит независимо от субъекта профилактики - населения. Люди употребляют воду, соль, молоко с добавкой фторидов, что обеспечивает профилактическое воздействие независимо от их воли и желания. В последние годы подвергнуты резкой критике коммунальные профилактические мероприятия – как неэтичные (не предусматривается информированного согласия пациента) и небезопасные (не учитывается состояние здоровья субъектов профилактических мероприятий и индивидуальная непереносимость).
Фторирование питьевой воды
В 2012 году общее количество людей во всем мире, снабжаемых искусственно фторированной водой, оценивалось примерно в 370 миллионов человек
Использование фторированной воды:
• снижает уровень кариеса на 35% во временном прикусе и на 26% в постоянных прикусе у детей.
• приводит к увеличению на 15% числа детей с временными зубами без кариеса и на 14% числа детей с постоянными зубами без кариеса по сравнению с детьми, которые не употребляют фторированную воду
В США централизованное фторирование воды в городах началось 70 лет назад, и сейчас примерно 72% населения употребляет фторированную воду. Это имело негативные последствия. - увеличение заболеваемости очень легким и умеренным флюорозом.
Исследования также показали, что потребление фторида большинством детей дополняется из источников окружающей среды и средств гигиены.
Рекомендованное количество фторида в питьевой воде составляет 0,7 мкг/мл (ppm)
Европейская академия детской стоматологии (EAPD) подтверждает свою поддержку использования фторирования воды в общинах в качестве безопасной, эффективной, актуальной и экономичной меры общественного здравоохранения для профилактики кариеса зубов и борьбы с ним.
Академия признает, что должна рассматриваться как важный элемент многогранного подхода к профилактике кариеса и борьбе с ним, который включает в себя укрепление здоровья полости рта и доступ к недорогому медицинскому обслуживанию.
Фторирование молока
• Фторирование молока - успешное средство профилактики кариеса зубов, особенно среди детей, и в странах по всему миру были разработаны схемы, основанные на интеграции со школьными программами здравоохранения и питания.
• Фторированное молоко употребляется детьми только в школьные дни (исключаются выходные дни и школьные каникулы).
Фторирование соли
предлагается как метод фторидпрофилактики, когда фторирование воды не может быть реализовано. Проблема заключается в том, что стимулирование потребления соли для пользы здоровья полости рта противоречит желаемому сокращению потребления соли для снижения риска гипертонии и других заболеваний. Фторированное молоко и фторированная соль могут быть частью программ здравоохранения в целевых группах с высокой распространенностью кариеса и низким уровнем соблюдения правил чистки зубов фторированной зубной пастой в районах без фторирования воды. (Степень рекомендации: условная)
Прием внутрь препаратов фтора
фторирование воды было недоступно. Эти препараты выпускаются в виде таблеток или капель Дозы фторидсодержащих препаратов зависят от возраста пациента и от уровня содержания фторида в питьевой воде.
Максимальная доза
не должна превышать
0,5 мг в день
Эндогенное применение фторидов для профилактики кариеса нуждается в регулярном контроле и соблюдении мер предосторожности.
При содержании фторидов в воде в концентрации более 0,7 ppm назначать фторидсодержащие препараты не следует
Пищевые продукты в которых содержится большое количество фторидов:
• Морская рыба (осетрина, сардины, дальневосточная навага, сельдь, килька).
• Мясные продукты (баранина, печень, говяжий и свиной жир, костный мозг)
• Куриные яйца (желток куриных яиц )
• Некоторые растения (рожь, пшеница, капуста, свёкла, чай, петрушка, шпинат).
Фторидные таблетки/пастилки и капли могут быть рассмотрены на индивидуальной основе для детей с высоким риском развития кариеса.
Однако улучшение качества чистки зубов или использование более высокой концентрации фторированной зубной пасты более приемлемый вариант у данной группы детей.
Механизм дествия фтора:
• Ионы фтора связываются с находящимися в слюне ионами кальция, образуя кристаллы фторида кальция (CaF2 )
• Их стабильность увеличивают адсорбируемые на поверхности гидрофосфат-анионы (HPO4 2-), концентрация которых уменьшается при снижении величины рН. Ø • этих условиях фторид кальция становится нестабильным, и свободные ионы фтора, освобождающиеся в окружающую среду, замедляют процесс деминерализации и стимулируют реминерализацию эмали
Фторид кальция рассматривают в качестве депо фторида в нейтральном диапазоне рН и основного поставщика свободных фторид-ионов - при его снижении.
Соединения фтора для местного применения Неорганические соединения фтора:
• Фторид натрия (NaF)
• Монофторфосфат натрия (NaMFP)
• Фторид олова (II) (SnF2)
Органические соединения фтора:
аминофторидами (AmF) – например, Olaflur
В неорганических соединениях (SnF2, NaF) фторид связан посредством электростатического притяжения. В водных растворах фторид присутствует в растворенной форме.
Фторид натрия. Одним из первых начал применяться в зубных пастах
Используется с абразивными системами не содержащими кальций, так как из-за химических реакций между кальцием и фторидом, происходит снижение эффективности
При попадании влаги фторид натрия диссоциирует на ионы, при этом фторид-ионы переходят в виде раствора в состав слюны
При попадании слюны, содержащей фторид-ионы на поверхность эмали, происходит замещение гидроксильной группы гидроксоапатита в эмали фторид-ионами, с образованием фторапатита
Монофторфосфат. Более сложное пространственное строение молекулы, чем у фторида натрия
Монофторфосфат натрия хорошо растворим в воде, но появление свободного иона фтора в растворе (слюне) затруднено и происходит медленно в отличие от фторида натрия
Применяется как депо фторид-иона, который воздействует на эмаль более медленно, чем фторид натрия, но более продолжительное время
Фторид олова. Используется стабилизированный фторид олова, так как это биологически активное вещество, подверженное окислению, гидролизу и адсорбции на абразивных ингредиентах
Фторид олова способен окрашивать ткани зуба, для устранения данного эффекта используют специальные технологии. Обладает антибактериальным действием, подавляет метаболизм микрорганизмов, снижает количество токсинов, снижает массу зубного налета
Аминофторид. Фторид в составе аминофторида (AmF) связан с оставшейся частью молекулы посредством электростатического и пространственного взаимодействия.
Данное соединение действует как сурфактант, уменьшает поверхностное напряжение слюны, образует гомогенную пленку на поверхности эмали, активность в полости рта сохраняется дольше. РН слегка смещено в кислую сторону, ионы фтора способны быстро связываться с кальцием и создавать депо кальция в течение длительного времени. Обладает противогликолитическим свойством: происходит сдерживание выработки кислот бактериями и, как следствие, приостановка процесса деминерализации.
Противокариозный потенциал катионов молекул различных фторидов указан в таблице 1
Таблица 1 - Противокариозный потенциал катионов молекул различных солей фтора
Гигиена полости рта у детей.
Индивидуальная гигиена полости рта –тщательное и регулярное удаление пациентом зубного налета с поверхностей зубов и десен с помощью различных средств
Профессиональная гигиена полости рта
- это комплекс мероприятий, направленных на снятие зубных отложений, предупреждая развитие заболеваний органов полости рта, который осуществляется врачом-стоматологом или гигиенистом.
Детям для ухода за полостью рта рекомендуется использовать:
• зубные пасты, содержащие соединения кальция и фториды (соответственно возрасту);
• детскую зубную щетку (соответственно возрасту);
• фторидсодержащие ополаскиватели (225 ppm F-) с возраста 6 лет;
• убные нити (самостоятельно – с возраста 9-10 лет).
Важное значение имеет:
• Обучение детей и их родителей чистке зубов, использованию дополнительных средств гигиены;
• Проведение контролируемой чистки зубов;
• Индивидуальный подбор средств гигиены полости рта.
В настоящее время модным трендом считается применение для профилактики кариеса зубных паст, гелей и лекарственных средств, содержащих кальций, фосфаты, гидроксиапатиты, различные минералы.
Препараты, содержащие ксилит, хлоргексидин, йод могут назначаться в дополнение к фторидам пациентам с высоким риском кариеса при наличии неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта.
Применение фторидов является наиболее эффективным из доступных и клинически подтвержденных способов предупреждения развития кариеса у взрослых и детей
Регулярное использование фторидов в оптимальных количествах является безопасным, что доказано результатами многочисленных клинических исследований
Специальные научные исследования в рамках доказательной медицины показали безопасность профилактически применяемых фторидов в отношении развития новообразований, остеопороза, переломов костей, эндокринных изменений и других неблагоприятных последствий у детей и взрослых.
В настоящее время зубные пасты являются самым распространенным средством фторидпрофилактики кариеса зубов. Фторид как противокариозный ингредиент используется в зубных пастах уже более 50 лет
У фторида высший уровень доказательности противокариозного действия:
• опубликовано более 22 млн. научных наблюдений/исследований
• подтверждено мета-анализом и более чем 150 систематизированными обозрениями
Рекомендации по применению фторида для профилактики кариеса у детей (программный документ EAPD) отражены в таблице 2.
Таблица 2 – Рекомендации
Общие рекомендации по поведению при чистке зубов которые основаны на экспертных мнениях и консенсусе, а не на твердых доказательствах:
• Чистку зубов следует проводить так, чтобы каждая поверхность зуба очищалась более 1 минуты, включая детей дошкольного возраста, дети должны избегать полоскания полости рта большим количеством воды после чистки зубов.
• Детские зубы следует чистить мягкой щеткой (механическая или электрическая зубная щетка).
Оптимальная концентрация фторида в зубных пастах (таблица 3)
Таблица 3 - Рекомендации по использованию фторидсодержащих паст у детей (EAPD, 2000/2009/2019)
Хотя кариес-профилактический эффект статистически значим значимо только для концентраций 1000 ppm и выше, зубные пасты с более низкой концентрацией могут иметь некоторые полезные свойства и эффекты и могут быть рассмотрены для детей с низким уровнем риска кариеса в областях где возможен риск флюороза.
Если фторид используется в сочетании с другими фторидсодержащими средствами, необходимо учитывать кумулятивное воздействие фтора для детей младше 6 лет.
Дети в возрасте до 6 лет проглатывают от 20 до 60 % зубной пасты, используемой при чистке
Количество зубной пасты размером с горошину – 0,58 г
При концентрации фторида в пасте 500 ppm проглатывается примерно 0,19 мг фторида
Потребление фторида при этом меньше, чем при проглатывании одной таблетки, содержащей 0,25 мг фторида при эндогенной профилактике кариеса
Противокариозная эффективность фторидсодержащих зубных паст варьирует от 23 до 36%, при этом достоверность полученных данных соответствует высшему уровню по критериям доказательной медицины
Эффективность профилактического использования фторидсодержащих зубных паст зависит от регулярности, частоты и продолжительности чистки зубов. Профилактическое действие зубных паст увеличивается, если после чистки зубов не полоскать рот водой, а только сплевывать излишки зубной пасты.
