Балалардың тіс пастасында фтор болуы керек пе?

1-сурет – Балаларда тісжегінің пайда болу себептері.

Фтормен алдын алу жалпы (фторид препараттарын ішке қабылдау, құрамында фторид оңтайлы мөлшерде болатын су мен азық-түлікті тұтыну) және жергілікті (құрамында фторидтер бар гигиена құралдарын қолдану, фторид препараттарын жергілікті қолдану) болып бөлінеді 

Ауыз судағы фторидтің оңтайлы концентрациясы – 1мг/л. Шекті рұқсат етілген концентрация – 1,5 мг/л-ге дейін*. 

Фторид мөлшері 6 мг/л-ге дейін артқанда, тіпті қалыптасқан кіреукеде де өзгерістер болуы мүмкін. Қан плазмасындағы, сілекейдегі, зәрдегі және сүйек тініндегі фтор концентрациясы көптеген механизмдер арқылы реттеледі. Бұл механизмдер ағзаның түрлі дозадағы фторидтердің әсеріне жеке сезімталдығын анықтайды. Бір өңірде тұратын және фторид деңгейі бірдей ауыз суды тұтынатын адамдардың қанындағы фторид мөлшері мен оның зәрмен шығарылуы туралы деректерде үлкен алшақтық анықталған Фторид дозалары кейбір адамдар үшін оңтайлы, ал басқалары үшін артық немесе төмен болады Фторидтердің тісжегіні тежейтін (кариесстатикалық) әсері тістердің жақ ішінде қалыптасуы және кіреукенің минералдануы кезеңінде ағзаға фторидтердің оңтайлы мөлшері түскенде барынша айқын байқалады. Фтор қосылыстарының ағза тіндеріне енуіне сезімтал кезең – 0-ден 10 жасқа дейінгі жас. Бұл кезеңде тіс тіндері мен сүйек тіні қалыптасады, оларда фтор қосылыстары көп мөлшерде жинақталады (Viera A., Hancock R., Limerback H., Schwartz M., Grynpas M. Yow does fluoride concentration in the tooth affect apatite crystal size? J Dent Res. 2003. № 82 (11). P. 909-913., Viera A., Hancock R., Dumitriu M., Schwartz M., Limerback H., Grynpas M.  How does fluoride affect dentin microhardness and mineralization? J Dent Res. 2005. № 84 (10). P. 951-957)

Фторидті тұтыну нормасы ересек адам үшін  дене салмағына шаққанда 0,05-тен 0,07 мг/кг-ға дейін құрайды. 

Орташа есеппен тәулігіне 2-4 мг. 

Туғаннан бастап 3 жасқа дейінгі балалар үшін 0,04 мг F/кг орташа тәуліктік доза флюороздың даму қаупінің төмен болуына әкеледі (12,9%-ға дейін). Бұдан аз мөлшерде флюороз байқалмайды. Сырттан түсетін фторидтің тіс кіреукесіне әсері бұл әсердің қашан болатынына байланысты: Егер фторидтің оңтайлы дозалары тістер шыққанға дейін түссе, онда:

•  гидроксиапатит кристалдарының өлшемі ұлғаяды; 

•  гидроксиапатитте гидроксил топтары (ОН) фтор иондарымен алмасып, фторапатит кристалдары түзіледі; 

•  кіреуке беріктене түседі; 

•  фиссуралар таязырақ әрі кеңірек болады.  Егер фторид тістер шыққаннан кейін түссе, онда 

•  ол кіреукенің ерігіштігін төмендетеді, ішінара деминералданған кіреукенің реминералдануына ықпал етеді. 

Балаларда фторидтерді қолдану жөніндегі нұсқаулық: EAPD ресми құжаты. 2019 ж. жаңартылған нұсқасы. Кіреукеде ақ дақтардың пайда болу қаупін ескере отырып, үш жас тобын бөліп көрсетуге болады: 

0-4 жас Жаңа туған нәрестелер мен 4 жасқа толмаған кішкентай балалар тұрақты күрек тістер мен бірінші азу тістердің кіреукесінде ақ флюороздық дақтардың пайда болу қаупі тобына жатады, себебі бұл тістердің кальцийлену және жетілу үдерістері дәл осы өмір кезеңінде жүреді. 

4-6 жас  Бұл жаста тістердің бүйір тобы (кіші азу тістер мен екінші азу тістер) минералданып, жетіледі, және бұл кезең осы тістерде кіреукенің ақ дақтарының пайда болуы үшін қауіпті болып табылады. 

6 жас және одан үлкен  

Бұл жаста кіреукеде ақ дақтардың пайда болу қаупі үшінші азу тістерді қоспағанда, болмашы. Құрамында фторид оңтайлы мөлшерде болатын су мен азық-түлікті тұтыну Алдын алудың коммуналдық әдістеріне жатады 

•  Ауыз суды фторлау 

•  Ас тұзын фторлау 

•  Сүтті фторлау

Жүйелі (эндогендік) әдістерді қолданудың негізгі мақсаты – кіреуке қалыптасатын кезеңде ағзаға фтор иондарының оңтайлы мөлшерін енгізу Бұл жағдайда материалдық жағдайына қарамастан бүкіл халық фторланған суды тұтынады және тісжегінің алдын алу әсері барлығында байқалады Мұндай жағдайларда алдын алу әсері алдын алу субъектісіне – халыққа тәуелсіз жүзеге асады. Адамдар фторидтер қосылған су, тұз, сүт тұтынады, бұл олардың еркі мен қалауына қарамастан алдын алу әсерін қамтамасыз етеді. Соңғы жылдары коммуналдық алдын алу шаралары әдепке сай емес (пациенттің ақпараттандырылған келісімі қарастырылмайды) және қауіпсіз емес (алдын алу шаралары субъектілерінің денсаулық жағдайы мен жеке көтере алмаушылығы ескерілмейді) ретінде қатаң сынға ұшырады. 

Ауыз суды фторлау 2012 жылы бүкіл әлемде жасанды түрде фторланған сумен қамтамасыз етілетін адамдардың жалпы саны шамамен 370 миллион адам деп бағаланды

Фторланған суды пайдалану: 

•  балаларда уақытша тістесуде тісжегі деңгейін 35%-ға және тұрақты тістесуде 26%-ға төмендетеді. 

•  фторланған суды тұтынбайтын балалармен салыстырғанда уақытша тістерінде тісжегі жоқ балалар санының 15%-ға және тұрақты тістерінде тісжегі жоқ балалар санының 14%-ға артуына әкеледі АҚШ-та қалаларда суды орталықтандырылған түрде фторлау 70 жыл бұрын басталды, қазір халықтың шамамен 72%-ы фторланған суды тұтынады. Мұның жағымсыз салдарлары болды. - өте жеңіл және орташа флюорозбен сырқаттанушылықтың артуы. Зерттеулер сондай-ақ балалардың көпшілігінің фторидті тұтынуы қоршаған орта көздерінен және гигиена құралдарынан толықтырылатынын көрсетті.  Ауыз судағы фторидтің ұсынылатын мөлшері 0,7 мкг/мл (ppm) құрайды Еуропалық балалар стоматологиясы академиясы (EAPD) қауымдастықтарда суды фторлауды тісжегінің алдын алу және онымен күресу үшін қауіпсіз, тиімді, өзекті әрі үнемді қоғамдық денсаулық сақтау шарасы ретінде қолдайтынын растайды. Академия мұны тісжегінің алдын алу мен онымен күресудің ауыз қуысының денсаулығын нығайтуды және қымбат емес медициналық қызмет көрсетуге қолжетімділікті қамтитын көпқырлы тәсілінің маңызды элементі ретінде қарастыру қажет екенін мойындайды.

Сүтті фторлау 

•  Сүтті фторлау – әсіресе балалар арасында тісжегінің алдын алудың табысты құралы, және әлемнің түрлі елдерінде мектептің денсаулық сақтау және тамақтану бағдарламаларымен ықпалдастыруға негізделген схемалар әзірленген. 

•  Фторланған сүтті балалар тек мектеп күндері ғана тұтынады (демалыс күндері мен мектеп каникулдары қамтылмайды).

Тұзды фторлау 

суды фторлауды жүзеге асыру мүмкін болмаған жағдайда фторидпен алдын алу әдісі ретінде ұсынылады. Мәселе мынада: ауыз қуысының денсаулығы үшін тұз тұтынуды ынталандыру гипертония мен басқа аурулардың қаупін төмендету үшін тұз тұтынуды азайту қажеттілігіне қайшы келеді. Фторланған сүт пен фторланған тұз суды фторлау жүргізілмейтін аудандарда тісжегінің таралуы жоғары және тістерді фторланған тіс пастасымен тазалау ережелерін сақтау деңгейі төмен мақсатты топтарда денсаулық сақтау бағдарламаларының бөлігі бола алады. (Ұсыным дәрежесі: шартты)

Фтор препараттарын ішке қабылдау

суды фторлау қолжетімсіз болды. Бұл препараттар таблетка немесе тамшы түрінде шығарылады Құрамында фторид бар препараттардың дозалары пациенттің жасына және ауыз судағы фторид мөлшерінің деңгейіне байланысты. 

Ең жоғары доза 

аспауы тиіс  тәулігіне 0,5 мг Тісжегінің алдын алу үшін фторидтерді эндогендік қолдану тұрақты бақылауды және сақтық шараларын сақтауды қажет етеді. Судағы фторидтер концентрациясы 0,7 ppm-нен жоғары болғанда, құрамында фторид бар препараттарды тағайындамау керек

Тағам өнімдері – құрамында фторидтер көп мөлшерде болатындар:

•  Теңіз балығы (бекіре, сардина, Қиыр Шығыс навагасы, майшабақ, килька). 

•  Ет өнімдері (қой еті, бауыр, сиыр және шошқа майы, жілік майы) 

•  Тауық жұмыртқасы   (тауық жұмыртқасының сарысы ) 

•  Кейбір өсімдіктер (қарабидай, бидай, қырыққабат, қызылша, шай, ақжелкен, шпинат). 

Фторид таблеткалары/пастилкалары мен тамшыларын тісжегінің даму қаупі жоғары балалар үшін жеке негізде қарастыруға болады.

Алайда бұл топтағы балалар үшін тістерді тазалау сапасын жақсарту немесе фторид концентрациясы жоғарырақ тіс пастасын пайдалану неғұрлым қолайлы нұсқа болып табылады.

Фтордың әсер ету механизмі:

•  Фтор иондары сілекейдегі кальций иондарымен байланысып, кальций фторидінің кристалдарын (CaF2 ) түзеді 

•  Олардың тұрақтылығын бетінде адсорбцияланатын гидрофосфат-аниондар (HPO4 2-) арттырады, рН мәні төмендегенде олардың концентрациясы азаяды. Ø •  Мұндай жағдайларда кальций фториді тұрақсыз болады, ал қоршаған ортаға босайтын бос фтор иондары деминералдану үдерісін баяулатады және кіреукенің реминералдануын ынталандырады

Кальций фториді рН-тың бейтарап диапазонында фторид қоры, ал рН төмендегенде бос фторид-иондарының негізгі көзі ретінде қарастырылады.

Жергілікті қолдануға арналған фтор қосылыстары Фтордың бейорганикалық қосылыстары:

•  Натрий фториді (NaF) 

•  Натрий монофторфосфаты (NaMFP) 

•  Қалайы (II) фториді (SnF2) 

Фтордың органикалық қосылыстары: аминофторидтер (AmF) – мысалы, Olaflur

Бейорганикалық қосылыстарда (SnF2, NaF) фторид электростатикалық тартылыс арқылы байланысқан. Сулы ерітінділерде фторид еріген күйде болады.

Натрий фториді. Тіс пасталарында алғашқылардың бірі болып қолданыла бастады Құрамында кальций жоқ абразивті жүйелермен қолданылады, себебі кальций мен фторид арасындағы химиялық реакциялар салдарынан тиімділік төмендейді Ылғал түскенде натрий фториді иондарға диссоциацияланады, бұл ретте фторид-иондары ерітінді түрінде сілекей құрамына өтеді Құрамында фторид-иондары бар сілекей кіреуке бетіне түскенде, кіреукедегі гидроксоапатиттің гидроксил тобы фторид-иондарымен алмасып, фторапатит түзіледі

Монофторфосфат. Молекуласының кеңістіктік құрылысы натрий фторидіне қарағанда күрделірек Натрий монофторфосфаты суда жақсы ериді, бірақ натрий фторидінен айырмашылығы, ерітіндіде (сілекейде) бос фтор ионының пайда болуы қиындау және баяу жүреді Фторид-ионының қоры ретінде қолданылады, ол кіреукеге натрий фторидіне қарағанда баяуырақ, бірақ ұзағырақ уақыт әсер етеді

Қалайы фториді. Тұрақтандырылған қалайы фториді қолданылады, себебі бұл тотығуға, гидролизге және абразивті ингредиенттерге адсорбциялануға бейім биологиялық белсенді  зат Қалайы фториді тіс тіндерін бояуы мүмкін, бұл әсерді жою үшін арнайы технологиялар қолданылады. Бактерияға қарсы әсері бар, микроорганизмдердің метаболизмін басады, токсиндердің мөлшерін азайтады, тіс өңезінің массасын азайтады

Аминофторид. Аминофторид (AmF) құрамындағы фторид  молекуланың қалған бөлігімен электростатикалық және кеңістіктік өзара әрекеттесу арқылы байланысқан. Бұл қосылыс сурфактант ретінде әрекет етеді, сілекейдің беттік керілуін азайтады, кіреуке бетінде біртекті қабықша түзеді, ауыз қуысындағы белсенділігі ұзағырақ сақталады. РН сәл қышқылдық жаққа ығысқан, фтор иондары кальциймен тез байланысып, ұзақ уақыт бойы кальций қорын түзе алады. Гликолизге қарсы  қасиеті бар: бактериялардың қышқыл бөліп шығаруы тежеледі және соның салдарынан деминералдану үдерісі тоқтатылады.

Түрлі фторидтер молекулалары катиондарының тісжегіге қарсы әлеуеті 1-кестеде көрсетілген   

1-кесте - Фтордың түрлі тұздары молекулалары катиондарының тісжегіге қарсы әлеуеті  

Балалардағы ауыз қуысының гигиенасы. Ауыз қуысының жеке гигиенасы –пациенттің түрлі құралдардың көмегімен тістер мен қызыл иектердің беттерінен тіс өңезін мұқият әрі тұрақты түрде кетіруі Ауыз қуысының кәсіби гигиенасы  - бұл ауыз қуысы мүшелері ауруларының дамуының алдын ала отырып, тіс шөгінділерін кетіруге бағытталған, стоматолог дәрігер немесе гигиенист жүзеге асыратын шаралар кешені.

Балаларға ауыз қуысына күтім жасау үшін мыналарды пайдалану ұсынылады: 

•  құрамында кальций қосылыстары мен фторидтер бар тіс пасталары (жасына сәйкес); 

•  балаларға арналған тіс щеткасы  (жасына сәйкес); 

•  6 жастан бастап құрамында фторид бар шайғыштар (225 ppm F-); 

•  тіс жіптері (өз бетінше – 9-10 жастан бастап).

Мыналардың маңызы зор:

•  Балалар мен олардың ата-аналарын тістерді тазалауға, қосымша гигиена құралдарын пайдалануға үйрету; 

•  Тістерді бақыланатын тазалауды жүргізу; 

•  Ауыз қуысының гигиена құралдарын жеке іріктеу.

Қазіргі уақытта тісжегінің алдын алу үшін құрамында кальций, фосфаттар, гидроксиапатиттер, түрлі минералдар бар тіс пасталарын, гельдер мен дәрілік заттарды қолдану сәнді үрдіс болып саналады. Құрамында ксилит, хлоргексидин, йод бар препараттар ауыз қуысының гигиеналық жағдайы қанағаттанарлықсыз болған кезде тісжегі қаупі жоғары пациенттерге фторидтерге қосымша тағайындалуы мүмкін. Фторидтерді қолдану – ересектер мен балаларда тісжегінің дамуының алдын алудың қолжетімді әрі клиникалық тұрғыдан расталған тәсілдерінің ішіндегі ең тиімдісі Фторидтерді оңтайлы мөлшерде тұрақты пайдалану қауіпсіз, бұл көптеген клиникалық зерттеулердің нәтижелерімен дәлелденген Дәлелді медицина аясындағы арнайы ғылыми зерттеулер фторидтерді алдын алу мақсатында қолданудың қауіпсіздігін балалар мен ересектерде ісіктердің, остеопороздың, сүйек сынықтарының, эндокриндік өзгерістердің және басқа да жағымсыз салдарлардың дамуына қатысты көрсетті. Қазіргі уақытта тіс пасталары тісжегінің фторидпен алдын алуының ең кең таралған құралы болып табылады. Фторид тісжегіге қарсы ингредиент ретінде тіс пасталарында 50 жылдан астам уақыт бойы қолданылып келеді Фторидтің тісжегіге қарсы әсерінің дәлелділік деңгейі ең жоғары:

•  22 млн-нан астам ғылыми бақылау/зерттеу жарияланған 

•  мета-талдаумен және 150-ден астам жүйелі шолумен расталған

Балаларда тісжегінің алдын алу үшін фторидті қолдану жөніндегі ұсынымдар (EAPD бағдарламалық құжаты) 2-кестеде келтірілген.

2-кесте – Ұсынымдар

Нақты дәлелдерге емес, сарапшылық пікірлер мен консенсусқа негізделген тістерді тазалау кезіндегі мінез-құлық жөніндегі жалпы ұсынымдар:

•  Тістерді әр тіс беті 1 минуттан артық тазаланатындай етіп тазалау керек, бұл мектепке дейінгі жастағы балаларға да қатысты, балалар тістерді тазалағаннан кейін ауызды көп сумен шаюдан аулақ болуы тиіс. 

•  Балалардың тістерін жұмсақ щеткамен (механикалық немесе электр тіс щеткасы) тазалау керек.

Тіс пасталарындағы фторидтің оңтайлы концентрациясы (3-кесте)   

3-кесте - Балаларда құрамында фторид бар пасталарды пайдалану жөніндегі ұсынымдар (EAPD, 2000/2009/2019)

Тісжегінің алдын алу әсері тек 1000 ppm және одан жоғары концентрациялар үшін ғана статистикалық тұрғыдан маңызды болғанымен, концентрациясы төменірек тіс пасталарының кейбір пайдалы қасиеттері мен әсерлері болуы мүмкін және оларды флюороз қаупі болуы мүмкін аймақтарда тісжегі қаупі төмен балалар үшін қарастыруға болады. Егер фторид құрамында фторид бар басқа құралдармен бірге қолданылса, 6 жасқа толмаған балалар үшін фтордың жиынтық әсерін ескеру қажет.

6 жасқа дейінгі балалар тазалау кезінде пайдаланылатын тіс пастасының 20-дан 60 %-ға дейінгісін жұтып қояды 

Бұршақтай тіс пастасының мөлшері – 0,58 г 

Пастадағы фторид концентрациясы 500 ppm болғанда, шамамен 0,19 мг фторид жұтылады 

Бұл ретте фторидті тұтыну тісжегінің эндогендік алдын алуы кезінде құрамында 0,25 мг фторид бар бір таблетканы жұтқандағыдан аз

Құрамында фторид бар тіс пасталарының тісжегіге қарсы тиімділігі 23-тен 36%-ға дейін ауытқиды, бұл ретте алынған деректердің дұрыстығы дәлелді медицина критерийлері бойынша ең жоғары деңгейге сәйкес келеді 

Құрамында фторид бар тіс пасталарын алдын алу мақсатында пайдаланудың тиімділігі тістерді тазалаудың тұрақтылығына, жиілігіне және ұзақтығына байланысты. Тістерді тазалағаннан кейін ауызды сумен шаймай, тек тіс пастасының артығын түкіріп тастаса, тіс пасталарының алдын алу әсері артады.